Author: elzbieta piecuch
Last saved by: UMB
Company: MIASTO BIAŁOGARD URZĄD MIASTA BIAŁOGARD

Załącznik do zarządzenia Nr 51/2014
                                                                                                                      Burmistrza Białogardu
                                                                                                                      z dnia 30 czerwca 2014 r.
    
     Białogard, dnia …………………

KARTA UCZESTNIKA 
konkursu zbiórki makulatury w roku 2014

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................
 (adres zamieszkania)

Ilość osób zamieszkałych w lokalu mieszkalnym  ……….

.................................................................
        podpis osoby zgłaszającej 

         OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że przyjmuję warunki uczestnictwa określone w regulaminie konkursu zbiórki makulatury w roku 2014.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych obejmujących imię i nazwisko oraz adres zamieszkania w zakresie niezbędnym do celów konkursu, zgodnie z   przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).

                                                                            ………...…………………….
Data i czytelny podpis